Report personally to the CEO Video

Articles (In Russian) - ZERTS Group

Инновационная биполярная радиоволновая объемная редукция ЛОР-набором Sutter для лечения привычного храпа. (Из работы A. Marinescu, Laryngo-Rhino-Otol 2004; 83. 1-7)


Download original (PDF, 0.285 Mb)

M.D. Dr. Andrei Marinescu, ENT консультант, Winnenden, Germany

Пациенты и методы: Было проведено лечение у 31 пациента с привычным храпом и 5 пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (ОСАС) методом Радиоволновой Объемной Редукции (RaVoR) за период 3 года. Интенсивность храпа оценивалась по числовой аналоговой шкале (ЧАШ; от «0» – пациент больше не храпит, до «4» – пациент храпит как раньше), которая заполнялась партнером до и после операции через 6 месяцев и через 2 года.

Результаты: храп уменьшился у 31 (86%) пациента (ЧАШ 1-2), а у 10 пациентов (28%) храп прекратился совсем, в соответствии на что указывали их партнеры.

Заключение: метод Радиоволновой Объемной Редукции (RaVoR) при помощи ЛОР-набора Sutter является эффективным и безопасным методом для лечения храпа и некоторых случаев ОСАС.

Актуальность

Радиочастотная энергия эффективно применяется для редукции объема ткани на протяжении некоторого времени. Для этого используются как монополярные, так и биполярные хирургические системы. С помощью этих систем возможно добиться уменьшения в объеме носовой раковины [1-3], корня языка [4], а также сокращения в объеме и уменьшения подвижности мягкого неба [5].

Орально-лингвальное применение радиочастотной энергии при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна (ОСАС) – относительно новый метод, который базируется на применении повторной монополярной коагуляции структур. Некоторые исследователи (Powell et all., 1997) отметили хорошие результаты от его применения. Однако из литературы известны и случаи осложнения после применения, особенно в области корня языка [5, 6, 9, 10]. Отмеченные недостатки метода (длительность процедуры, затраты на операцию, монополярная коагуляция) были определяющими факторами, которые способствовали разработке собственной терапевтической программы по применению оригинальных биполярных электродов.

Многоразовые биполярные электроды (Рис. 1), изготовленные с учетом специфической анатомии, предназначены для использования с современным радиочастотным устройством (Рис. 2) и являются частью специального ЛОР-набора. Примененный разработчиком метод биполярной Радиоволновой Объемной Редукции [11, 12] разработан с учетом предшествующих работ по использованию радиочастотной энергии для лечения храпа. С другой стороны, метод базируется на многолетних экспериментах по проведению биполярной Радиоволновой Объемной Редукции для воздействия на носовые раковины (лечение вазомоторных ринитов, храпа) и небные миндалины (лечение хронических тонзиллитов), а также на важных анатомических, физиологических и патогистологических данных [13-22].

Пациенты и методы

Радиоволновой Объемной Редукции (RaVoR) был применен в амбулаторных условиях у 36 пациентов с января 2000 г. по март 2003 г. Из них 31 пациент был с первичным храпом (без асомнии и сонливости) и 5 пациентов с ассоциированным синдромом обструктивного апноэ сна (ОСАС) с остановками дыхания во время сна, 1 стадии по Lugaresi [24] ( без сердечнососудистых, сердечно-легочных и/или неврологических заболеваний/симптомов, индекс апноэ/гипапоноэ (АГИ, число обструкций в час)< 33) (Таб. 1).

Таблица 1. Общие данные

Кол-во пациентов

36

Возраст (средне статистический показатель)

44

Возрастной диапазон

25-71

Пол (муж), кол-во людей (%)

32 (88,8%)

Индекс массы тела (средне статистический показатель)

27, 5 ± 5

Числовая аналоговая шкала

~ 3,3

Количество радиочастотных вмешательств

- х1 в 33 из всех случаев

- х 1 в 4 из всех случаев

88,8 %

11,2 %

Дополнительные манипуляции

- пластика и коррекция носовой перегородки

- частичная увулектомия

- увулопластика

8

2

 


Индекс массы тела (ИМТ) был оценен только у 24 пациентов и составил в среднем 27,5. Процедура воздействия радиочастотной энергией не проводилась у одного пациента из-за ятрогенного рубцевания в области ротоглотки с потенциальным риском функциональной недостаточности мягкого неба. Четырем пациента радиочастотное воздействие не проводилось на носовые раковины из-за имеющихся ятрогенных дефектов носовой перегородки после конхотомии (частичное или полное удаление слизистой оболочки носа) или пациентам после лечения лазером. Для проведения процедуры использовался радиочастотный генератор BM-780 II (производство компании Sutter Medizintechnik GmBH).

Таблица 2. Указания областей применения радиочастоты

Зона приложения радиочастотной энергии

Количество пациентов

Мягкое небо и носовая полость

29

Мягкое небо

4

Носовая полость, основание языка и мягкое небо

2

Носовая полость и основание языка

1


Радиочастотная энергия (Таб. 2) подавалась в «режиме 2» на мягком небе по 3 местам вкола (Рис. 3а) соответственно на 9 секунд (54 Дж) и в заднем своде по 2 местам вкола (Рис 3в) на 3-5 секунд (примерно 32 Дж); в носу в 2 местах на 7-9 секунд (42-54 Дж) и на языковых миндалинах (Рис.4) в 2 местах на 7-9 секунд (42 Дж).

Все пациенты оперировались в амбулаторных условиях под местной анестезией. Как анестезирующее средство использовался ксилен 1% с адреналином 1:200000, аэрозоль оксибупрокаина гидрохлорида, новезин (Wander) 1%, максимально использовался спрей тетракаин / гингикаин Д. Пациентам назначали болеутоляющие средства (метамизол) и содержащий кортизон назальный спрей (для орального применения).

Профилактическое, послеоперационное системное применение антибиотика от 5 до 7 дней проводилось только у пациентов при лечении миндалин. Благодаря применению радиочастотной энергии у 8 пациентов было исправлено искривление носовой перегородки.

Пациенту с раздвоенным небным язычком (увулой) и, вероятнее всего, с субмукозной волчьей пастью была произведена пластика на увулы. После применения радиочастотной объемной редукции 2-м пациентам была произведена частичная увулотомия (лечение храпа путем иссечения сегмента язычка) из-за чрезмерно длинной увулы.

Диагностические исследования и критерии исключения

Как правило, у пациентов обнаруживали носовую (88,9%) и/или задненебную (33%) гипертрофию с окклюзией воздушных путей (Таб. 3). При этом сначала был исключен синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) тяжелой степени (апноэ/гипапоноэ индекс > 50, индекс насыщения кислородом ≥ 25, симптомы гипоксии, осложнения), так же как и основные системные заболевания (гипертония, сахарный диабет, сердечнососудистые и сердечно-легочные заболевания, диатезы). Относительно классификации степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) использовались, кроме вышеназванной, классификации по Simmons [25], Viner et all [24], Tami et all [26], Friberg at all [17]. У пациентов с легкой или умеренной степенью синдрома обструктивного апноэ сна в этой исследовательской группе значения индекса апноэ/гипапноэ были <10-30, а индекса насыщения кислородом < 15-20.

Таблица 3. Данные предоперационного обследования.

Диагноз

Кол-во пациентов

%

100%=36

Гипертрофия носовых раковин

32

88,9

Гипертрофия мягкого неба

12

33,3

Ярко выраженный сосудистый рисунок на поверхности мягкого неба

10

27,8

Нормальное состояние мягкого неба

10

27,8

Обструктивное отклонение перегородки

8

22,2

Гипотензия мягкого неба

7

19,4

Чрезмерно длинный небный язычок (контакт с языком)

5

13,9

Гипертрофия заднего неба

4

11,1

Гипертрофия языковых миндалин

4

11,1

Раздвоение язычка (увулы)

2

5,6

Ранее сделанные операции на перегородке

3

8,3

Ятрогенное искривление перегородки

1

3

Ранее сделанное удаление оболочки носа

1

3

Предварительное лечение лазером

1

3

Ятрогенная ампутация язычка с рубцеванием ротоглотки

1

3


Пациенты с сильным ожирением, принимающие успокоительные средства, никотинозависимые, употребляющие алкоголь, в данную группу не принимались. Пациентам с обструктивной гипертрофией небных миндалин радиочастотное воздействие на миндалины не проводилось. Все пациенты подвергались стандартному предоперационному обследованию (обследование ротоглотки и пальпация слизистой оболочки, эндоскопия носа, трансназальная эндоскопия носоглотки в положении сидя и лежа, фаринго- и ларингоскопия, мазок, рентген шейных позвонков, рентген полости носа).

В зависимости от показаний (рефлюкс, бронхит, астма, дисгнатия) дополнялись и проводились по мере надобности пульмонологические, неврологические, терапевтические или челюстно-лицевые ортопедические исследования.

У пациентов с анамнестическим подозрением на наличие расстройства дыхания во время сна (n=12) для исключения синдрома апноэ проводилась полисомнография и другие амбулаторные скрининги совместно с пульмонологическими лабораториями сна.
 

Критерии оценки

Эффективность применения радиоволновой энергии был оценен на основании эндоскопических (латеро-латеральная и краниокаудальная, точнее передне-заднее расширение глоточного пространства, увеличение увулы, глоточная поверхность мягкого неба, подтяжка тканей неба, сокращение объема мягкого неба, носовой раковины и миндалин) или объективных клинических параметров (риноманометрия, сомнография).

Анатомические пропорции ротоглотки документировались и качественно анализировались после трансназальной и трансоральной видеоэндоскопии в предоперационный и послеоперационный периоды.

Громкость храпа оценивалась посредством сравнительной шкалы пациентами и их партнерами по сну в предоперационный (Таб.4) и послеоперационный периоды (Таб.5).

Информация об изменении интенсивности храпа (продолжительность, частота), точнее говоря, о громкости храпа собиралась у пациентов путем прямого и косвенного опроса.

Таблица 4. Предоперационная оценка храпа

Оценка

Состояние пациента перед операцией

1

Пациент похрапывает время от времени.

Иногда мешает партнеру.

2

Пациент постоянно храпит.

Явно мешает партнеру.

3

Пациент громко храпит. Партнер не может спать.

4

Пациент очень громко храпит, так что партнер вынужден спать в отдельной комнате. Иногда храп слышен даже в соседней комнате.

Таблица 5. Послеоперационная оценка храпа

Оценка

Состояние пациента после операции

0

Пациент больше не храпит

1

Пациент храпит гораздо тише или только иногда.

2

Пациент постоянно храпит, но гораздо тише

3

Пациент неизменно громко храпит, но дышит гораздо лучше.

4

Пациент без изменений: громкий храп.


Контрольное исследование

Все пациенты находились под наблюдением 24 часа в сутки неделю и приблизительно один месяц после операции. Спустя 4-6 месяцев в 22 случаях производилась видеоэндоскопия (Таб.6).

Таблица 6. Последующее наблюдение

Тип исследования

Интервал

Кол-во пациентов

Исследования (эндоскопия, осмотр с зеркалом)

24 часа

1 неделя

3-4 недели

Все

Риноманометрия

Видеоэндоскопия

4-6 месяцев

22

Телефонный опрос

6 месяцев

1 год

Все

Оценка состояния

6 месяцев (10 пациентов)

1 год (17 пациентов)

2 года (5 пациентов)

32

Сомнография

4-6 месяцев

3


Выводы

Значительные местные изменения у пациентов выявлены не были. Проведенные спустя 4-6 месяцев контрольные исследования и оптический осмотр выявили изменения: расширение ротоглоточного сужения до 3-4 мм. Пациентам в бодрствующем состоянии в положении сидя особенное внимание уделялось контактам увула/язык, миндалины /надгортанник, небная занавеска/задняя стенка зева (Таб.7).

Таблица 7. Видеоэндоскопическая оценка анатомического состояния ротоглотки до и после радиочастотного вмешательства.

>

до

после

Контакт увулы с языком

Есть

(n=3)

Есть

(n=1)

Нет

(n=2)

Языковые миндалины – контакт с эпиглотисом

Есть

(n=3)

 

Нет

(n=3)

Контакт неба с задней стенкой глотки

Есть

(n=10)

Есть

(n=3)

Нет

(n=7)

Эктазия ротоглотки

 

Неизменный

(n=5)

Расширенный

(n=8)

Назо-велярное расширение

 

Неизменный

(n=2)

Расширенный

(n=10)


В 86% случаев было отмечено уменьшение храпа (по сравнительной таблице, после операции составил ≤2 баллам). 27,8 % пациентов (10 из 36) после проведенного лечения больше не храпели. 44,4 % (16 из 36) начали храпеть тише или только время от времени. Опрос показал у пациентов уменьшение интенсивности храпа в 30% случаев (11 из 36) и интенсивности храпа у 69% (25 из 36).

В 2 случаях при синдроме обструктивного апноэ сна радиоволновая объемная редукция на интенсивность храпа не повлияла, однако было отмечено, что индекс апноэ/гипапоноэ достаточно снизился (с 22 до 17 и с 25 до 21). Все излеченные с помощью радиоволновой энергии пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна (n=5) стали субъективно и объективно дышать легче (риноманометрия – 3 случая, функции легких – 2 случая).

Послеоперационный период протекал гладко. Осложнений отмечено не было. Отмечался умеренный непродолжительный (длительностью от 1 до 3 дней) отек неба. В связи с этим отмечалось незначительное затруднение при глотания (дисфагия). Нормой также было чувство жжения в области корня языка после лечения языковых миндалин. При воздействии энергией на область задней небной занавески и корня языка время от времени встречались незначительные поражения слизистой оболочки. Но, как правило, спустя уже 2 недели эти небольшие изъявления проходили.




Статьи по радиохирургии

Interesting articles

Comparison of Korean workstations for ENT with ZERTS-workstation (Russia)
Bykov A., neurosurgeon На современном рынке медицинских комбайнов представлено достаточно большое количество компаний-производителей со всего мира. Одним из таких производителей является наша компания...
Why CURIS?
Why CURIS? Chermashentsev А., MD Phd, doctor – obstetrician-gynecologist Уникальные технологии радиохирургического аппарата CURIS (Sutter GMBH) В настоящее время в амбулаторной и оперативной пра...
Payback of medical equipment by the example of radiosurgery equipment Sutter (Germany)
Bykov A., neurosurgeon; Shmatkova V., PhD Создавая частный медицинский центр, его руководство оказывается между двумя взаимоисключающими условиями. С одной стороны, необходимо минимизировать капитальн...
All articles